Entenda os principais termos dos planos de saúde
A Cabergs sempre preza a total transparência com seus beneficiários, credenciados e patrocinadores. Por esse motivo sempre trouxe em suas comunicações o significado das siglas por extenso e procurou explicar os termos técnicos. Neste BLOG gostaríamos de ir além disso. Vamos relembrar e descrever os significados dos itens mais utilizados no dia a dia. Acompanhe em ordem alfabética:
ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar é um órgão governamental vinculado ao Ministério da Saúde, responsável pela regulamentação, controle e fiscalização das atividades relativas à saúde privada no Brasil.
APS
A terminologia que significa Atenção Primária à Saúde – APS se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual, familiar e coletivo, que engloba a promoção e a proteção da saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde dos beneficiários, formada através de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional.
Autorização Prévia
A autorização prévia é uma importante ferramenta que permite regular o acesso a determinados serviços de saúde, a fim de garantir a segurança e qualidade de atendimento ao beneficiário.
A CABERGS, através de sua auditoria técnica, realiza a análise das autorizações prévias, avaliando a pertinência clínica do pedido, a indicação para a patologia acometida, a qualidade e a regularização dos materiais e medicamentos solicitados.
Com relação aos prazos de autorização prévia, a CABERGS observa o que dispõe a Resolução Normativa 566 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para as garantias de atendimento ao beneficiário, conforme elucidado abaixo:
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Serviços de Diagnóstico por Laboratório de Análises Clínicas: até 3 dias úteis.
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Demais Serviços de Diagnóstico: até 10 dias úteis.
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Terapia em Regime Ambulatorial: até 10 dias.
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Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: até 10 dias úteis.
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Atendimento em Regime de Hospital-Dia: até 10 dias úteis.
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Procedimentos de Alta Complexidade: até 21 dias úteis.
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Atendimento em Regime de Internação Eletiva: até 21 dias úteis.
É importante encaminhar o pedido de autorização com antecedência ao plano de saúde, para que o agendamento do procedimento não atrase. Para tanto, o médico ou a equipe que solicitou a autorização deve ficar atento a possíveis pendências de documentos e/ou relatórios, primordiais para análise do pedido.
CBHPM
A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM é um instrumento utilizado para padronizar os honorários pagos pelos planos de saúde aos médicos.
Por meio da classificação baseada em hierarquias é mais fácil reconhecer quais procedimentos e condutas são validados cientificamente, reconhecidos pelos órgãos de saúde e comprovados pelas sociedades médicas.
DUT
A DUT – Diretriz de Utilização é um conjunto de critérios estabelecidos pela ANS, a exemplo do quadro clínico do paciente, idade, sexo, entre outras características do beneficiário, que precisam ser enquadradas em determinadas condições para que o plano de saúde custeie o procedimento.
Desta forma, a DUT é parte integrante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, devendo os dois serem analisados em conjunto para configurar a cobertura pelo plano de saúde.
Migração
A Migração permite a troca, dentro da mesma operadora de planos de saúde, de um plano não regulamentado para outro assegurado pelas garantias da Lei dos Planos de Saúde e pela ANS, sem precisar cumprir novos períodos de carência. Os planos devem ser de contratação individual/familiar ou coletivo por adesão. Os planos coletivos por adesão são aqueles contratados por uma associação de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.
OPME
É a sigla utilizada por profissionais de saúde para dar referência a Próteses, Órteses e Materiais Especiais utilizados em uma intervenção médica ou, odontológica, para diagnóstico ou terapia.
Portabilidade
A portabilidade de plano de saúde é o direito que todo usuário tem de mudar de plano de saúde. Isso se dá por migrar para um plano de outra operadora ou fazer a migração de plano dentro da mesma operadora. Em planos empresariais, a empresa pode fazer a portabilidade do plano e, inclusive, ser isenta de carências já cumpridas no plano anterior.
Ressarcimento ao SUS
O Ressarcimento ao SUS é uma obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde, de reembolsar o Sistema Único de Saúde – SUS pelos atendimentos realizados por seus beneficiários, sempre que esses atendimentos estiverem dentro das coberturas oferecidas pelos respectivos contratos e regulamentos do plano.
Dessa forma, os dados do sistema de informações do SUS são cruzados com o Sistema de Informação do Beneficiário (SIB) da Agência Nacional de Saúde (ANS) que identifica os beneficiários dos planos de saúde e notifica a Operadora para efetuar o pagamento das despesas.
Rol de procedimentos
Rol de procedimentos e eventos em saúde ou apenas “rol” é uma lista de procedimentos mínimos (consultas, exames e tratamentos) que as operadoras são obrigadas a oferecer a quem contratou planos de saúde a partir de 2 de janeiro de 1999, com a entrada em vigor da chamada Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98).
SADT
Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico – SADT são serviços auxiliares como exames laboratoriais e de imagem.
Saúde suplementar
Segundo o CNS (Conselho Nacional de Saúde), a saúde suplementar abrange os planos, seguros e serviços de saúde privados, sendo regulada pelo poder público por meio da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Ou seja, no sistema de saúde brasileiro há a saúde pública (SUS), que é financiada pelo governo, e a saúde suplementar, que é contratada por pessoas físicas, empresas, sindicatos, associações etc.
As operadoras que compõem a estrutura empresarial do setor de saúde suplementar se classificam em diferentes modalidades de atuação no mercado: medicinas de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, filantrópicas, autogestões, odontologias de grupo, cooperativas odontológicas e administradoras de benefício.
Sinistralidade
A sinistralidade é o índice que mede a relação entre o valor do plano e o valor dos serviços utilizados em determinado período. Dessa maneira, a sinistralidade é calculada pela divisão do valor total de sinistros (procedimentos utilizados) e o valor do plano, multiplicada por 100. Assim, se consegue o percentual do índice de sinistralidade.
Controlar o uso de serviços utilizados no plano é a melhor forma de manter a sinistralidade sob controle. Uma média aceitável de sinistralidade é entre 70% e 75%. Em casos de sinistralidade muito alta pode gerar custos muito maiores para a empresa, já que nesses casos, as operadoras fazem o reajuste dos planos para equilibrar os custos.
TPD (Coparticipação)
A Taxa de Participação nas Despesas - TPD é o valor pago pelo beneficiário além da mensalidade do plano, cada vez que utiliza determinados serviços de saúde, correspondente a um percentual nas despesas de consultas, exames ou procedimentos realizados, observadas as tabelas de remuneração praticadas pela CABERGS.
TPMC
A TUSS de Procedimentos Médicos da CABERGS - TPMC é a tabela de procedimentos médicos com os respectivos valores adotados pela CABERGS para remuneração de seus credenciados.
TUSS
Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS é o conjunto de códigos padronizados para procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Não esqueça! Qualquer dúvida acerca de um termo ou sigla basta falar com a CABERGS através de seus canais e redes sociais. Estamos aqui também para elucidar todas as dúvidas.
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